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重大疾病保险为什么被拒赔?来分析一下主要原因吧!

2019-05-16 分享到:

拒赔到底是如何造成的呢?由于重大疾病保险产品集医学与保险于一体,技术性强,又比较复杂,因此在理赔时,其拒赔比例要比一般寿险产品高很多。如果结合实际案例进行分析,绝大部分保险拒赔的根本原因在于保险条款通常对理赔有极为详细的规定,而这些规定又常常被投保人所忽略,因而就造成了出险后的各种不赔付。而作为投保者,不仅需要了解保险公司究竟赔什么,也要了解保险公司不赔什么,趋利避害,尽量减少自己的损失。国际拒赔比例在30%以上,亚洲地区的拒赔比例通常介于10%-20%,我国也不例外,以下是保险公司拒赔的主要原因。

1、未履行如实告知义务

保险公司在承保过程中,投保人往往出现过失不告知的情况。我国《保险法》第十六条第一款规定——订立保险合同,保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的,投保人应当如实告知。第二款规定,投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务,足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的,保险人有权解除合同。第四款规定——投保人故意不履行如实告知义务的,保险人对于合同解除前发生的保险事故,不承担赔偿或者给付保险金的责任,并不退还保险费。综上所述,保险公司的拒赔是合理的。在现实生活中,保险拒赔的纠纷案例中有很多都是由于投保人在购买保险时没有履行如实告知义务引发的。必须提醒的是,如果投保人和被保险人如实填写健康告知书上的各类书面询问,即使本身已经患有一些疾病,或者曾经患过一些疾病,也不一定会被拒保的,反而是对投保方将来正常理赔的一个有力保障。反之,如隐瞒一些重要事实,即便以较低的保费购入保险,最后反而得不到有效的保障。

2、重大疾病确诊日期恰好处于观察期内

保险公司到底赔不赔钱,很多时候还与保险期限有关。保险事故发生时,要看保险合同是否有效,是否在等待期(观察期)内,是否在保障期内,进行索赔时,是否还在索赔时效内,这些都与保险公司是否赔钱有直接关系。具体到医疗健康险而言,这类险种常有免责期(或观察期、等待期),即保险合同生效后,还需一段观察期。一般而言,疾病住院险多为30天,重大疾病险是90天或者180天。如果在上述保险合同约定的观察期内罹患重大疾病或者病逝,保险公司不予理赔。对被保险人来说,在免责期内罹患重病虽然概率很小,但这段时间毕竟是保险“真空期”,在挑选健康险时也应该考虑免责期的长度,尽可能选择免责期相对较短的保险。

3、所确诊的疾病不在保险责任范围内

不同保险公司甚至同一保险公司的不同重大疾病保险产品的给付项目和给付标准都是不同的,比如有的产品包含轻症责任,有的产品并不包含;有的疾病在某个产品种是可以给付的,但在其他产品中可能不属于保险责任。

重大疾病保险拒赔的主要原因分析

保监会的要求是所有重大疾病保险必须保障上述6种疾病,但实际上,目前我们能见到的在售的重大疾病保险,都已经包含了《规定》中统一描述的全部25种重大疾病。这25种重大疾病可以涵盖90%以上的重疾发病情况。在这个基础上,一款产品保50种重疾还是保100种重疾,对于消费者来说,并没有多大参考价值。

重大疾病保险为什么被拒赔?来分析一下主要原因吧!

4、不符合重大疾病定义的给付标准

在购买重大疾病保险之前,投保人和被保险人一定要了解一下产品的保障范围,都包含哪些重大疾病,在什么情况下才能赔付。

重疾赔付主要可以分为如下3种:

确诊达到疾病程度才赔付:比如恶性肿瘤、双耳失聪、双目失明、严重Ⅲ度烧伤、严重原发性肺动脉高压等,这些比较好理解,只要确诊了就赔付。

达到某种症状的状态才赔付:比如脑中风后遗症、终末期肾病、深度昏迷、瘫痪、严重脑损伤、语言能力丧失,这些更多是状态的约定。

需要经过规定的手术才赔付:比如重大器官移植术或造血干细胞移植术、冠状动脉搭桥术、心脏瓣膜手术、主动脉手术,这些更多的是关于手术和治疗手段的约定。

重大疾病保险为什么被拒赔?来分析一下主要原因吧!

以上列举的四种拒赔原因包含了大部分保险公司拒赔的情况,但是并不是全部。还有一些其他拒赔原因,比如属于除外责任、过了理赔时效、未提交必要材料等。

其实很多拒赔的风险,在投保前就可以规避掉,找一个专业负责的经纪人,认真了解产品保障责任及条款,投保时如实告知,这样才能使购买的保险更“保险”。

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